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オンラインサインアップ

ダイアルアップIP接続、フレッツ接続サービスのお申し込みを行うことができます。お申し込みの前に利用約款を読んでいただき、ご理解された上でお申し込みいただきますようお願いいたします。

文字化けの原因となりますので半角カタカナは、使用しないで下さい。
FAX番号と勤務先以外は省略できません。特に、住所、氏名、電話番号は連絡をとるのに必要な情報となりますので、ビル名等まで正確にご記入願います。
電子メールアドレス、接続用アカウントおよびパスワード等の発行は、ご郵送での発行となります。お申し込み後、すぐにはご利用いただけませんのでご注意ください。
ご記入内容に不備がある場合は、確認のため連絡させていただく場合がありますのであらかじめご了承ください。
お申し込みいただいた個人情報は、弊社のユーザ管理以外での利用は全く使用しない事をお約束いたします。

名前

あなたのお名前を漢字で全角入力して下さい。

ローマ字

あなたのお名前を半角英数字のアルファベットで入力して下さい。姓と名の間には半角スペースを入れて下さい。

生年月日(西暦)

西暦で生年月日を入れて下さい。/で区切ってください。例：1970/01/01

西暦

性別

性別を選んで下さい。

男女法人

電話番号

あなた電話番号を市外局番から半角数字で入力して下さい。区切りには半角の『-(ハイフン)』を入れて下さい。

FAX番号

お持ちの方のみ、あなたのFAX番号を市外局番から半角数字で入力して下さい。区切りには半角の「-(ハイフン)」を入れて下さい。

郵便番号

あなたがお住まいの現住所の郵便番号を半角数字で入力して下さい。郵便番号が5桁の場合は3桁と2桁に分けて、間には半角の「-(ハイフン)」を入れて下さい。

住所

あなたが現在お住まいの現住所を都道府県名から漢字で入力して下さい。

勤務先

よろしければ、あなたの勤務先を全角、または半角英数字で入力して下さい。

勤務先電話番号

よろしければ、あなたの勤務先電話番号を市外局番から半角数字で入力して下さい。区切りには半角の『-(ハイフン)』を入れて下さい。

希望アドレス

電子メールアドレスおよびホームページアドレスに使うユーザ名を3～8文字以内の半角で第3希望まで入力して下さい。使用できる文字は下記のとおりです。

第1希望
第2希望
第3希望

すでに使用されているものは使用できない可能性がありますのでご了承ください。

接続コース

接続コースを下記より選んで下さい。

	フレッツ申し込みの場合のみ下記を入力ください。
電話番号	フレッツサービスを申し込む電話番号です。
回線契約者名	上記電話番号の回線契約者名です。
フレッツADSL/タイプ	フレッツ・ADSLお申し込みの場合のみ必要になります。
Bフレッツ/タイプ	Bフレッツお申し込みの場合のみ必要になります。
ダイアルアップ併用	なしありダイアルアップを併用してお使いいただく場合。(105円/月加算になります。)
IP固定	なしあり IPを固定でお使いいただく場合。(1260円/月加算になります。)

支払種別

お支払い種別を下記より選んで下さい。

年払の場合、月額合計の1割引になります。ただし、ダイアルアップ無制限、フレッツコース以外は利用できませんのでご了承ください。

支払方法

お支払い方法を下記より選んで下さい。

キャンペーン

ご入会キャンペーンのチラシをお持ちの方は、チラシの左上にある「チラシコード」を入力してください。