□ダイアルアップ3時間 □ダイアルアップ10時間 □ダイアルアップ無制限
□フレッツ・ISDN □フレッツ・ADSL

西暦　　　　　　年　　　月　　　日

□大正 □昭和 □平成  年(西暦　　　　年　　月　　日)

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□ 月払い　□ 年払い　支払方法：□ クレジットカード　□ 口座振替　□ 銀行振込
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※年払いと銀行振込は「無制限コースおよびフレッツコース」のみ

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